ZABIEGI LASEROWE
Zabiegi i operacje
dowiedz się więcej
Trabekuloplastyka laserem argonowym (ALT – Argon Laser Trabeculoplasty)
Zabieg trabekuloplastyki wykonywany jest laserem Visulas Green (Zeiss) i ma na celu obniżenie ciśnienia śródgałkowego poprzez poprawę przepływu przez kąt przesączania. Dzięki zbiegowi ALT można uzyskać redukcją ciśnienia do 25%, a zabieg jest skuteczny u ok. 75% pacjent pacjentów. Wskazaniem do jego wykonania jest jaskra z otwartym kątem przesączania, jaskra barwnikowa oraz jaskra w przebiegu zespołu PEX. Wyniki czynnościowe są lepsze u osób starszych, z wyjątkiem jaskry barwnikowej, która skutecznie obniża ciśnienie także u osób młodych. W większości przypadków laseroterapia typu ALT stosowania jest jako leczenie uzupełniające, przy niewystarczającej skuteczności leczenia farmakologicznego. Zabieg ALT pozostawia trwałe zmiany w obrębie kąta przesączania i uważa się, że nie powinien być wykonywany więcej niż 3x w jednym oku.
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu brimonidyny lub apraklonidyny w kroplach w celu zmniejszenia ryzyka wzrostu ciśnienia śródgałkowego bezpośrednio po zabiegu.
Po założeniu soczewki gonioskopowej ( trójlustro Goldmanna) wykonuje się impakty laserowe obejmujące 180 – 270 stopni kąta przesączania o następujących parametrach: czas 0,1 sekundy, średnica impaktu 50 µm, moc lasera 800mW ( ale może być modyfikowana w zależności od intensywności ubarwienia kąta), ilość impaktów: 25-30 na jeden kwadrant, odległość między ogniskami 1-4 średnice impaktu. Impakty powinny znajdować się w niepigmentowanej lub na granicy pigmentowanej części beleczkowania.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie ciśnienia śródgałkowego, a pacjent otrzymuje dodatkowo leki miejscowe w postaci kropli, najczęściej z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Dotychczasowe leczenie farmakologiczne należy utrzymać po zabiegu bez zmian, do momentu podjęcia decyzji przez lekarza prowadzącego o ew. modyfikacji leczenia.
Selektywna trabekuloplastyka laserowa ( SLT – Selective Laser Trabeculoplasty)
Zabieg selektywnej trabekuloplastyki laserowej SLT wykonywany jest laserem – Q-switched Nd YAG (Optimis Fusion, Quantel Medical) i ma na celu obniżenie ciśnienia śródgałkowego poprzez selektywne pochłanianie impulsów lasera przez pigmentowane komórki beleczkowania, bez naruszenia komórek pozbawionych pigmentu, co wtórnie doprowadza do zwiększania aktywności makrofagów i poszerzenia przestrzeni pomiędzy strukturami beleczkowania. Ponieważ zabieg SLT nie pozostawia trwałych uszkodzeń w obrębie kąta przesączania może być powtarzany w miarę potrzeby. W czasie zabiegu dostarczenie jest tylko 0,01% energii używanej zwykle podczas procedury ALT.
Zabieg SLT może być stosowany jako leczenie pierwszego rzutu w jaskrze otwartego kąta oraz jako leczenie uzupełniające terapię farmakologiczną. Może stanowić alternatywę dla pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń lub nie tolerują leków miejscowych. Dzięki zbiegowi SLT można uzyskać redukcją ciśnienia o 20% – 25%, a zabieg jest skuteczny u ok. 75% pacjentów przy terapii uzupełniającej leczenie farmakologiczne oraz o 30-35 % u ok. 95% pacjentów jeśli było zastosowane jako leczenie pierwszego wyboru.
Wskazaniem do SLT jest również jaskra barwnikowa, jaskra w przebiegu zespołu PEX oraz jaskra młodzieńcza otwartego kąta. SLT nie powinien być natomiast wykonywany w jaskrze wrodzonej, jaskrze neowaskularnej oraz jaskrze z wąskim kątem przesączania, a także jaskrze zapalnej.
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu brimonidyny lub apraklonidyny w kroplach w celu zmniejszenia ryzyka wzrostu ciśnienia śródgałkowego bezpośrednio po zabiegu.
Po założeniu soczewki gonioskopowej ( trójlustro Goldmanna lub soczewka Latina SLT) wykonuje się impakty laserowe obejmujące 180 – 360 stopni kąta przesączania o następujących parametrach: średnica impaktu 400 µm, moc lasera 0,2-1,2 mJ ( musi być modyfikowana w zależności od intensywności ubarwienia kąta), ilość impaktów: 50-100 ognisk, przylegających do siebie.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie ciśnienia śródgałkowego, a pacjent otrzymuje dodatkowo leki miejscowe w postaci kropli, najczęściej z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Dotychczasowe leczenie farmakologiczne należy utrzymać po zabiegu bez zmian, do momentu podjęcia decyzji przez lekarza prowadzącego o ew. modyfikacji leczenia.
Iridotomia laserowa YAG
Zabieg iridotomii przypodstawnej YAG wykonywany jest laserem Nd YAG (Optimis Fusion, Quantel Medical) i ma na celu wytworzenie dodatkowego otworu w obwodowej części tęczówki ( najczęściej miedzy 11.00 a 1.00, ale czasem wskazane są inne umiejscowienia otworu) w celu zapewnienia prawidłowego krążenia cieczy wodnistej i zapewnienia prawidłowego ciśnienia śródgałkowego. Wskazaniem do zabiegu iridotomii laserowej YAG jest jaskra zamkniętego kąta oraz jaskra z wąskim kątem przesączania i wysokim ryzykiem rozwoju jaskry zamkniętego kata oraz jaskra wynikająca z bloku źrenicznego. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest niedostateczny wgląd do komory przedniej ( zmętnienia rogówki lub stan cieczy wodnistej) oraz zbyt płytka komora przednia.
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu brimonidyny lub apraklonidyny w kroplach w celu zmniejszenia ryzyka wzrostu ciśnienia śródgałkowego bezpośrednio po zabiegu oraz po podaniu pilokarpiny w celu uzyskania zwężenia źrenicy.
Po założeniu na gałkę oczną soczewki Abrahama wykonuje się impakty laserowe ( pojedyncze lub wielokrotne) w obrębie podstawy tęczówki o mocy lasera 4.0 – 10.0 mJ ( musi być modyfikowana w zależności od intensywności ubarwienia tęczówki)do momentu uzyskania pełnościennego otworu w tęczówce o średnicy ok 100 µm.
W trakcie zabiegu może pojawić się krwawienie do komory przedniej ( laser typu YAG nie powoduje koagulacji naczyń) oraz ból głowy spowodowany przejściowym wzrostem ciśnienia lub działaniem pilokarpiny.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie ciśnienia śródgałkowego, a pacjent otrzymuje dodatkowo leki miejscowe w postaci kropli steroidowych w celu kontrolowania stanu zapalnego i zapobiegania zamknięciu otworu. Dotychczasowe leczenie farmakologiczne należy utrzymać po zabiegu bez zmian, do momentu podjęcia decyzji przez lekarza prowadzącego o ew. modyfikacji leczenia.
Kapsulotomia laserowa YAG
Zabieg kapsulotomia laserem YAG wykonywany jest laserem Nd YAG (Optimis Fusion, Quantel Medical) i ma na celu wytworzenie otworu w obrębie zmętniałej torebki tylnej soczewki po przebytym zabiegu usunięcia zaćmy. Innymi wskazaniami do wykonania zabiegu kapsulotomia jest nadmiernie obkurczona resztka torebki przedniej lub obecność błony pozapalnej w otworze źrenicznym. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest niedostateczny wgląd do komory przedniej ( zmętnienia rogówki lub stan cieczy wodnistej) oraz brak współpracy pacjenta.
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu brimonidyny lub apraklonidyny w kroplach w celu zmniejszenia ryzyka wzrostu ciśnienia śródgałkowego bezpośrednio po zabiegu oraz po podaniu tropicamidu w ceku uzyskania rozszerzenia źrenicy.
Po założeniu na gałkę oczną soczewki do kapsulotomii wykonuje się impakty laserowe w obrębie centralnej części torebki tylnej ( lub w odpowiednich miejscach resztek torebki przedniej) o mocy lasera od 1,0 – 2,5 mJ ( musi być modyfikowana w zależności od grubości rozbijanej tkanki) do momentu uzyskania otworu w centralnej części tylnej torby o pożądanej średnicy ( średnica otworu nie może przekraczać średnicy części optycznej wszczepionej soczewki). Zabieg jest krótki i nie towarzyszą mu żadne dolegliwości bólowe. Po zabiegu zwykle zwiększa się przejściowo zauważana przez pacjentów ilość mętów w ciele szklistym.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie ciśnienia śródgałkowego, a pacjent otrzymuje dodatkowo leki miejscowe w postaci niesterydowych kropli przeciwzapalnych w celu zmniejszenia reakcji zapalnych.
Laseroterapia mikropulsowa (MPLT – micropulse laser therapy)
Zabieg laseroterapii mikropulsowej wykonywany jest przy pomocy lasera Supra 577 ( Quqntel Medical) Funkcja MicroPulse™ sprawia, że fala docierająca do tkanki oka nie ma formy ciągłej, ale jest podzielona na krótkie impulsy o czasie trwania ok. 100-300 µs Taki sposób laseroterapii oszczędza tkankę i nie powoduje jej uszkodzenia , jak w przypadku klasycznej fotokoagulacji. Wskutek działania lasera mikropulsowego następuje zmiana metabolizmu komórek RPE. Dochodzi do produkcji czynników antywazoproliferacyjnych oraz cytokin, które działają przeciwobrzękowo i przeciwzapalnie. Działanie lasera w funkcji mikropulsów poprawia funkcję nabłonka barwnikowego siatkówki redukując obrzęk siatkówki sensorycznej bez jej uszkodzenia.Mmoc lasera dobiera się w trybie podprogowym, nie pozostawiając żadnych widocznych śladów w siatkówce sensorycznej.
Główne jednostki chorobowe leczone za pomocą MPLT:
centralna surowicza chorioretinopatia (CSR - central serous chorioretinopathy )
obrzęk plamki w przebiegu retinopatii cukrzycowej (DME - diabetic macular edema)
obrzęk plamki w przebiegu zakrzepu naczyń siatkówki (RVO, BRVO – retinal vein oclusion, branch retinal vein occlusion)
jaskra otwartego kąta – trabekuloplastyka mikropulsowa (MLT – micropulse laser trabeculoplasty)
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu mydriatyków w celu uzyskania rozszerzenia źrenicy.
Po założeniu na gałkę oczną soczewki do laserowania ( area centralis) wykonuje się impakty laserowe typu multispot, pokrywając nimi całą powierzchnię siatkówki objętej obrzękiem. Efektywny czas pracy lasera (duty cycle), wynosi zwykle od 5 do 15% czasu trwania ekspozycji. Dobór mocy lasera w trybie podprogowym odbywa się metodą miareczkowania mocy, redukując moc lasera mikropulsowego powodującą widoczny efekt do poziomu 30–50% mocy wyjściowej, ale można też stosować stałe niskie wartości mocy na poziomie 200–300 mW. Zabieg jest krótki i nie towarzyszą mu żadne dolegliwości bólowe.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie obrzęku siatkówki w badaniu OCT przez okres 12-24 tygodni i ew. ponowienie zabiegu przy utrzymywaniu się obrzęku po upływie okresu obserwacji.
Fotokoagulacja laserowa siatkówki
Zabieg fotokoagulacji laserowej siatkówki wykonywany jest przy pomocy lasera o długości fali 532nm Visulas Green Comfort ( Zeiss) i może dotyczyć całej siatkówki obwodowej ( panfotokoagulacja laserowa) lub jej fragmentów (laseroterapia punktowa) zarówno w obszarze siatkówki centralnej ( ale poza obszarem dołka środkowego) jak i siatkówki obwodowej.
Wskazaniem do wykonania zabiegu panfotokoagulacji siatkówki jest najczęściej retinopatia niedokrwienna w przebiegu cukrzycy, zakrzepu żyły środkowej siatkówki lub jej gałązki, zespołu niedokrwiennego i zmian popromiennych, w których występuje wysokie ryzyko rozwoju neowaskularyzacji siatkówki oraz jaskry krwotocznej. Czasami panfotokoagulację wykonujemy tylko na fragmencie siatkówki obwodowej, jeśli niedokrwienie związane z ryzykiem powstania neowaskularyzacji dotyczy tylko części obwodu ( np. 1 kwadrantu)
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu mydriatyków w celu uzyskania rozszerzenia źrenicy. Dodatkowo pacjenci otrzymują sekwencję doustnych i dożylnych leków przeciwbólowych ( paracetamol, pyralgina, ibuprom) w celu zminimalizowana dolegliwości odczuwanych w tracie zabiegu.
Po założeniu na gałkę oczną soczewki do laserowania ( area centralis lub panfundoskopowa, ew. trójlustro Goldmanna) wykonuje się impakty laserowe pojedyncze lub typu multispot, pokrywając nimi całą powierzchnię siatkówki obwodowej. Przy laseroterapii konwencjonalnej ( impakty pojedyncze) parametry lasera należy ustawić tak aby osiągnąć na siatkówce ogniska laserowe o średnicy ok 300-500 µm, czas impulsu ok. 0,1 s, moc lasera ok 180-400 mW ( dobrana indywidualnie, aby uzyskać wyraźne zbledniecie siatkówki), odległość między impaktami 0,5-1 średnicy ogniska laserowego. Nie powinno się przekraczać 1000 impaktów w czasie 1 sesji laseroterapii, co oznacza że dla przeprowadzenia pełnej panfotokoagualcji 1 oka wymagane są najczęściej 4 sesje.
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie obrzęku siatkówki w plamce w badaniu OCT przez okres 12-24 tygodni.
Wskazania do punktowej lub lokalnej fotokoagulacji siatkówki obejmują:
niektóre postacie cukrzycowego obrzęku plamki
teleangiektazje okołodołkowe
centralną surowicza chorioretinopatię (CSR)
makrotętniak tętnicy siatkówki
naczyniaki włośniczkowe siatkówki ( zespół VHL)
przedarcie siatkówki obwodowej
lokalne odwarstwienie siatkówki ( do 2 dd)
zmiany zwyrodnieniowe obwodu siatkówki związane ze zwiększonym ryzykiem odwarstwienia
Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest brak lub niedostateczna przezierność ośrodków optycznych oraz brak współpracy pacjenta przy wykonywaniu zabiegu.
Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, w znieczuleniu kroplowym i po podaniu mydriatyków w celu uzyskania rozszerzenia źrenicy.
Po założeniu na gałkę oczną soczewki do laserowania ( area centralis lub panfundoskopowa ew. trójlustro Goldmanna) wykonuje się pojedyncze impakty laserowe celowane na obszar siatkówki wymagający laserokoagulacji. Parametry lasera należy ustawić tak aby osiągnąć na siatkówce ogniska laserowe o średnicy ok 300µm na obwodzie i maksymalnie 200 µm w obszarze między łukami skroniowymi , czas impulsu ok. 0,1 s, moc lasera ok 50-400 mW ( dobrana indywidualnie, aby uzyskać delikatne zblednięcie siatkówki w obszarze centralnym, i wyraźne zblednięcie w siatkówce obwodowej), odległość między impaktami 0,5-1 średnicy ogniska laserowego na obwodzie i 1 średnica ogniska w części centralnej).
Po zabiegu wskazane jest monitorowanie obrzęku siatkówki w plamce w badaniu OCT oraz ocena obwodów siatkówki przez okres 12-24 tygodni ( pierwsza wizyta kontrolna 3-5 dni po laseroterapii).
Jak dojechać?
l Katedra i Klinika Okulistyki
70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72
tel. +48 91 483 86 00
fax. +48 91 466 13 47
email: oko1@pum.edu.pl
